Especialmente convocados por Mirada FEN para conversar sobre el sistema de salud chileno, un grupo de expertos en salud pública se dieron cita en la FEN y repasaron el momento que vive el sistema a propósito -aunque no exclusivamente, como aclararon- de la crisis de las isapres.

Carolina Velasco, directora de Estudios del IPSUSS (Instituto de Políticas Públicas en Salud) de la Universidad San Sebastián; Jaime Mañalich, médico y exministro de Salud; y Guillermo Paraje, profesor titular y director de Investigación de la Escuela de Negocios de la Universidad Adolfo Ibáñez, abordaron los desafíos que enfrenta el sistema en su totalidad.

Al dar la bienvenida a los panelistas a la mesa de conversación, el decano de la FEN, José De Gregorio, expresó que el problema de las isapres “se tiene que arreglar, porque no se puede dejar a tantos chilenos sin seguro de salud. Ocurre que, en Chile, tú puedes no tener ninguna Isapre, cuestión que no pasa en otras partes. En Estados Unidos, todas las aseguradoras tienen la obligación de hacerle una oferta a la persona. Aquí te pueden rechazar por las preexistencias”.
 

A continuación, el debate que protagonizaron Carolina Velasco, Jaime Mañalich y Guillermo Paraje.
 

Sistema de salud chileno: ¿punto de inflexión?

Jaime Mañalich: La medicina, la capacidad del quehacer médico de hacer cosas que agreguen valor a la salud y sanar a la gente, es algo muy reciente. En la Edad Media había sanatorios, lugares de aislamiento para los infecciosos. Pero una medicina efectiva, donde la persona sea sanada, es relativamente nueva. Durante la Ilustración se dio la esperanza de que el razonamiento humano va a producir una revolución desde el punto de vista de la tecnología y la medicina, llegaron las vacunas, los antibióticos, después la anestesia, las técnicas quirúrgicas. Y esto coincide con una coyuntura completamente nueva en la historia de la humanidad, cual es un diseño mejorado a través de la evolución natural de la especie, que nos da una estructura biológica para un horizonte de vida de 30 años. Sin embargo, en los últimos 150 a 200 años, esa expectativa de vida ha aumentado hasta, en el caso nuestro, los 80 años, por lo que se produce una brecha entre el diseño biológico y la expectativa de vida. Y básicamente toda la atención de salud hoy está dedicada a hacerse cargo de esa brecha evolutiva.

Estamos hablando de que, hace 60 años, la mortalidad infantil antes del año en Chile era de 350 por cada 1.000 nacidos vivos. Hoy es 7 o 6,8, o sea, estamos hablando de cambios muy espectaculares. 

El problema es que los recursos no alcanzan. Hay 2 billones de personas en el mundo que no tienen acceso a una salud razonable. Acabamos de vivir lo que significó la pandemia y la falta de preparación para abordar una crisis de esta naturaleza. Entonces, nosotros vivimos en un vértigo en que tenemos 8 billones de habitantes en el planeta Tierra y, en la práctica, se exige la inmortalidad. Esa es la exigencia que se hace al cuidado médico: ‘no quiero morir por ningún motivo o, en el mejor de los casos, quiero envejecer lo más sano que se pueda’. 

Y eso es un oxímoron, o sea, una cuestión absolutamente imposible. Nosotros gastamos en salud un poco más del 9% del producto, una parte importante es gasto privado, sobre todo en medicamentos. Chile es el país de la OCDE que en los últimos 10 años ha aumentado más su gasto público en salud y, sin embargo, hay insatisfacción y descontento usuario. Por ejemplo, hoy me llamó una persona para pedirme ayuda para que el Ministerio de Salud utilice un medicamento para la fibrosis quística que cuesta 30 millones de pesos al mes. Equivale a 10 cirugías Auge en lista de espera. Y,  probablemente, la Tercera Sala de la Corte Suprema va a decir que se lo den, como ha ocurrido siempre. 

Podemos navegar o movernos en la superficie del iceberg, que sería la crisis de las isapres u otra cosa, pero no estamos mirando la rudeza de la verdad. Y eso augura sólo más gastos de salud, mercados más informales, insatisfacción usuaria y, por supuesto, conflictos políticos asociados a esta insatisfacción. Algo de lo que nosotros estamos muy cerca. 
 

“En este país, el financiamiento de salud es mayor que el promedio de la OCDE, es el 9% del PIB, y el 18% del presupuesto fiscal va a salud. Y a pesar de eso, el déficit financiero del Estado y la brecha de financiamiento es horrorosa”, Jaime Mañalich.
 

Carolina Velasco: Concuerdo en que la organización de los sistemas de salud es relativamente nueva, data recién del siglo pasado. Por lo tanto, no existe una experiencia comparada infinita para haber creado y diseñado un sistema de salud perfecto desde los inicios. De hecho, otros países también han tenido vaivenes en cuanto a la forma en que organizan su propio sistema. Y claro, poniéndolo así en perspectiva, lo que está pasando ahora responde a que el diseño no fue o no ha sido perfecto, y ha sido cuestionado en términos de que se han intentado hacer ciertas mejoras y reformas.

El área de economía de la salud y los estudios, que son también nuevos en el mundo, han ofrecido soluciones y mejoras a la organización del sistema. 

Mi mirada es más bien sistémica, de organización, y creo que es momento de aplicarla. Solo pensemos, por ejemplo, en lo que se intentó hacer en Chile con la última reforma grande a la organización, cuando se creó el aseguramiento privado. Fue, de alguna manera, responder a la cultura y lo que venía del tiempo anterior del país, el poder elegir, la colaboración y participación público privada, antes de centralizar todo en un sistema nacional de salud. Pero, en el fondo, lo que ocurrió fue que esta invitación a la participación privada y la colaboración no estuvo adecuadamente regulada. El marco de acción en que funcionaba este aseguramiento no ha estado claramente regulado ni afinado, y eso ha sido lo que nos ha generado diversos cuestionamientos en el tiempo.

Recién en los años '90 se ha estudiado cómo debiera ser un buen sistema en términos del aseguramiento con participación de administradores públicos y privados, que es lo que hoy está cuestionado, y países que han implementado este tipo de modelo se han tomado años en hacerlo. 

Desde una perspectiva histórica, estamos en una oportunidad de poder implementar un esquema y un marco de acción mejor, más adecuado según lo que nos dice la evidencia. Y si bien los diversos problemas que ha habido, cuestionamientos y cambios en las regulaciones, han sido puntuales, creo que ahora sí tenemos una oportunidad de que sea un punto de inflexión para bien, para corregir esas dificultades, malas regulaciones y decisiones que se tomaron en el pasado, muchas veces por no tener el conocimiento adecuado en el mundo, porque no es un problema exclusivo de Chile. 

El problema es que, efectivamente, Chile tuvo un avance muy rápido en términos de crecimiento económico, de esperanza de vida, disminución de la mortalidad infantil, etcétera, que generaron también una demanda mucho más rápida de lo que se pensó en su momento que podía el sistema. Se han hecho ya algunos cambios, pero la situación actual es una oportunidad, creo yo, para poder hacer cambios más de fondo. 

Guillermo Paraje: Concuerdo casi 100% con lo que dijo Jaime y me gusta ese enfoque de sacar el problema de la salud del problema de las atenciones de salud. La mirada que existe en Chile, localizada en un organismo central del sistema de salud chileno que es el Ministerio de Salud, es hospitalocéntrica. El sistema de salud pasa por el hospital y, en realidad, las mejoras de salud de los últimos 200 años tuvieron muy poco que ver con esto. Lo que mejoró crucialmente la salud de la población mundial fue, por ejemplo, el clorado del agua, el alcantarillado. Y a partir de la década del ‘60 en adelante, fueron las políticas activas de control de factores de riesgo como pueden ser el tabaco, el alcohol y, ahora, la dieta no saludable. Hay estudios que muestran que el impuesto al tabaco salvó más vidas que la penicilina.
 

“La crisis inicial del sistema de salud chileno tiene que ver con la concepción errónea acerca de dónde se determina la salud de la población”, Guillermo Paraje.
 

Todas esas políticas que no se determinan en el Ministerio de Salud, sino en el de Obras Públicas, de Vivienda o de Hacienda, son políticas de salud. Es el enfoque que en un momento tuvo o tiene todavía la OMS: la salud en todas las políticas, porque casi todas ellas tienen un impacto sobre la salud de la población.  

Todos los sistemas de salud están en crisis permanente, pues no alcanzan a responder a las demandas sociales. El sistema de salud es una manta corta: si uno se tapa los pies, se destapa la cabeza y viceversa, y tiene que andar haciendo magia para no morirse de frío. Pero, para mí, la crisis inicial del sistema de salud chileno tiene que ver con esta concepción errónea acerca de dónde se determina la salud de la población. 

Chile tiene la prevalencia de uso de tabaco, de consumo de alcohol en población juvenil, de uso de marihuana y de uso de cigarrillos electrónicos, en un país donde están prohibidos, más alta de las Américas. Además, la prevalencia de sobrepeso y obesidad es la segunda más alta después de Estados Unidos, entonces nos meten goles por todos lados. Hay un montón de factores, que lamentablemente no se determinan en el Ministerio de Salud, que afectan la salud.

En ese contexto, además, hay que analizar problemas de financiamiento y de eficiencia del sistema, que, como dijo Carolina, son problemáticos en todo el mundo. No hay ningún país que haya resuelto esto. Hasta hace poco, muchas personas consideraban el sistema británico de salud, por ejemplo, como el gold standard, y hoy nadie da mucho por el sistema británico por los enormes problemas que tiene.

Los sistemas están construyéndose y deconstruyéndose de manera permanente. Es en ese contexto que hay que analizar el problema actual del sistema chileno, que es bien Sui Generis, que tiene sus problemas propios y que tienen que ser analizados, ciertamente, considerando experiencias históricas y de otros países, pero hay problemas que son bien chilenos. Desde mi perspectiva, una característica que me parece bien Sui Generis del caso chileno es la existencia de 2 sistemas de seguro obligatorios, contributivos en ambos casos, que no conversan entre sí, hay una muralla entre el sistema del seguro público y el seguro privado. Seguros públicos y privados hay en muchos países, pero no hay una muralla que impida pasar de un lado a otro. Esa muralla en Chile es regulatoria, no tiene por qué estar ahí, pero se decidió que esté, y es parte del problema.

Otra característica es que, durante muchísimo tiempo, mucho más del que se ha demostrado que era razonable, el sistema privado estuvo desregulado, y eso también fue una decisión política.

Determinantes comerciales de la salud

Jaime Mañalich: Me permito todavía hacer un comentario general y bastante herético. ¿Cuál es uno de los vectores fundamentales de la salud en nuestro país y en el mundo? Es el mercado, los determinantes comerciales. Y lo que quiero decir con esto es que hay poderosas industrias, con marketing, con mecanismo de adicción, etcétera, que condicionan gravemente la salud de la población. Y, en definitiva, el costo de esas consecuencias tiene que asumirla un seguro más y, en último término, el Estado. 

Hay muchos textos y paper sobre market based medicine o market driven medicine. Los ejemplos son concretos: existe una cantidad de industrias que producen, como externalidades, gravísimos daños a la salud, son un determinante fundamental de la carga de enfermedades y, sin embargo, los instrumentos de control que tenemos son muy limitados.  

Entre las industrias que aparecen como más relevantes, con los casos de estudio más claros, en primer lugar, está el tabaco. El gasto fiscal por las víctimas del tabaco es mucho más que los impuestos que se pueden cobrar, el contrabando es escandaloso, la forma de hacer adictos a nuestros niños tempranamente con los vapeadores, en fin. 

También el alcohol, sobre el que muchos países han puesto un impuesto desde cierta dosis hacia arriba, pero acá es impensable. Sin embargo, el alcohol es un determinante fundamental de la carga de enfermedad. En tercer término, las calorías, la obesidad; incluso la industria transfiere a los niños y pacientes la responsabilidad porque no hacen actividad física. El impulso obesógeno de la industria es irresistible. Yo firmé la ley de etiquetado de alimentos, pero no sirve de nada.  La contaminación, que significa un impacto en cáncer, problemas respiratorios, etcétera.

Hay también industrias muy relevantes que tienen un afán de lucro a través de las acciones de salud y que son incontrolables. La industria farmacéutica es la primera de todas, y la Ley de Fármacos II, que limita todo esto, está en comisión mixta en el Parlamento hace un año, y no ha habido ninguna sesión, los senadores ni siquiera han designado a su representante en la comisión mixta. 
 

“Desde una perspectiva histórica, estamos en una oportunidad de poder implementar un esquema y un marco de acción mejor, más adecuado según lo que nos dice la evidencia”, Carolina Velasco.

 

La tecnología, el narcotráfico, en fin. Nos estamos acercando a un país fracasado, a un Estado fallido por culpa de la penetración de la droga, y eso es una industria con todas las de la ley, que tiene vendedores, mercado, abogados. Por otro lado, el hecho de que el financiamiento de las atenciones de salud sea todavía por prestación es un incentivo enorme para hacer de más, para hacer cosas inútiles, exámenes innecesarios, etcétera. 

Miremos al diablo de frente. Esta cuestión representa que Chile va a ser una cosa el año 2100 o va a ser otra si no decimos que el emperador está desnudo, que hay lucro, que hay una industria que se beneficia, que hay que regular y poner impuestos saludables, etcétera. Si se presenta un paquete de impuestos saludables, la posibilidad de que se apruebe es cero. Es un problemazo que tiene componentes políticos, financieros, de todo, pero es un problema que va a significar pobreza, subdesarrollo, miseria, muerte, expectativas de vida que disminuyen. 
 

¿Por qué se habla de quiebra de las isapres, si por años tuvieron enormes utilidades?

Guillermo Paraje: Desde mi perspectiva, las isapres, como industria, son una cáscara vacía, no tienen nada, son un edificio con una cartera de clientes, que es, por lejos, lo más valioso que tienen, más la capacidad o el know how de cobrar contribuciones y firmar contratos con prestadores. Por lo tanto, no se necesita mucho para que quiebren.

En el fondo, una isapre es una caja que cobra y que paga, que ha obtenido ganancias, pero, cuando se enfrenta a la perspectiva de obtener pérdidas durante un plazo prolongado, los dueños de esa industria no quieren poner plata para cubrir esas pérdidas.

Carolina Velasco: Yo diría que es más simple incluso: las isapres gastan lo mismo que entra. Reciben los recursos y después pagan lo que la gente demanda y, si le demandan mucho, como el año pasado, suben el precio al año siguiente. Si tú miras las utilidades de cada Isapre, en promedio son un 3%, no es la gran cosa. Suenan millonarias si tú sumas todas las isapres, pero, si lo divides por el número de personas afiliadas, algunos hablaban de $ 300, $ 1.000 o $ 5.000 de ganancia al año por persona, que tampoco es tanto, si quieres mirarlo de esa perspectiva.

Pero, efectivamente, las decisiones de salud, como en todo, son políticas, financieras, técnicas. Lo que sí creo es que hay que empezar a abordar el ámbito de acción en el cual el sistema de salud puede influir directamente. Si tienes a una persona que tiene un mal estado de salud, influye en todas las áreas, y lo que puede hacer el sistema de salud cuando esa persona ya está enferma es muy poco. Puede prevenir, por cierto, hacer distintas políticas y unirse con otros ámbitos, pero es difícil que el ministro de salud vaya a regular la contaminación. Obviamente está en esa conversación, pero es uno más.

Lo que el sistema de salud propiamente tal puede hacer es abordar dos áreas: prevención en salud y hacerse cargo de las personas que ya tienen una enfermedad. Y en ese ámbito, el rol que han tenido las isapres y Fonasa, mirado con perspectiva histórica, no ha sido tan activo como hubiésemos querido. ¿Qué hace un asegurador o quien tiene que financiar y administrar los recursos? Dar la mejor atención posible pagando lo menos posible. Y eso es lo que no hemos fomentado, y ni Fonasa y sus prestadores asociados, ni las isapres y sus prestadores asociados, lo han logrado de una mejor manera. Hoy, como mencionaban previamente, hay una muralla entre los sistemas de salud. Si tengo una preexistencia, ya no puedo entrar nuevamente a una aseguradora privada. Por lo tanto, la aseguradora privada no tiene interés por cuidar a su población e invertir en su prevención, porque simplemente rechaza a esa persona enferma.

Distinto es cuando tú tienes que hacerte cargo de esa población y es lo que le ocurre a Fonasa, que tiene además otros problemas, más asociados a su institucionalidad y a su rendición de cuentas. Entonces, lo que ocurre es que ni las isapres ni Fonasa tienen incentivos para prevenir y cuidar la salud de las personas, así como tampoco para administrar más eficientemente los recursos. Si hubiera incentivos, se preocuparían de mantenerlas lo más sanas posible y, al revés, tratarían de evitar tener que llegar a la atención. 

Por eso, tenemos la oportunidad de regular mejor, de tener un marco de trabajo un poco más ordenado para todo el sistema de salud, con mejores estímulos.  

Y, por otra parte, el director o directora de Fonasa es un cargo que está muy ligado a los fines del Gobierno, pero con poca rendición a las personas, salvo lo que es GES, donde, si no me atienden, por ejemplo, en 30 días y yo como usuario reclamo -porque si no reclamo, no pasa nada-, me entregan entonces un segundo o tercer prestador que responde. Pero si no existiera eso, y para todo el resto de la atención que no tiene esas garantías, la persona está bien desamparada, y Fonasa no tiene por qué responderle. 

Tenemos que hacer un balance y armar un paquete de reglas para que funcione un tránsito armónico entre todo el esquema. Estamos viendo que se nos derriba un mito con el sistema británico. Quedan otras opciones, pero quedarnos en la parálisis tendría un costo importante. Por lo tanto, arreglar este problema puntual de las isapres con la Corte Suprema, buscar una salida y que todo siga igual, no es lo que hay que hacer.

Jaime Mañalich: La inflación de salud es mucho mayor que el IPC. Y, por lo tanto, como ha acreditado la Corte Suprema en su fallo de la Tercera Sala a propósito del alza del precio base de marzo, jurídicamente se reconoce que tenemos un alza de costos sistemática en salud, que ni el Estado con su financiamiento -Fonasa- puede asumir, ni las isapres.

Hasta hace algún tiempo, las isapres simplemente aumentaban la prima y traspasaban el costo al precio con ninguna o muy poca posibilidad administrativa de controlar esos costos; para qué hablar de aquellos derivados de los fraudes de licencias médicas.

La novedad que tenemos ahora es que la regulación de los seguros privados de salud, ejercida por la Superintendencia de Salud y colegislativamente por la Corte Suprema, en la práctica les dice que ya no pueden traspasar a precio estas alzas. No pueden hacerlo con el precio base, que lo define la Superintendencia de acuerdo a un mecanismo que ideamos el año 2011 como Índice de Costos de Salud, con la tabla de factores, y queda el AUGE, que todavía tiene que legislarlo o ponerse de acuerdo la Corte Suprema.
 

“Chile no tiene la posibilidad de armar un sistema de cero, el sistema ya existe, y la transición es lo que a mí me preocupa, y que terminemos con un seguro único a la mala”, Guillermo Paraje.
 

Ahora, efectivamente las isapres han sido fundamentalmente cajas pagadoras, quedándose con una utilidad. Y las utilidades que han sacado ya no existen, se las llevaron como dividendo o, en el caso de las estructuras verticales o integradas, han invertido en sus prestadores. Por eso, las clínicas han crecido explosivamente durante los últimos años, a propósito del financiamiento de las isapres. 

Produjeron además un financiamiento completamente inflacionario de los médicos, que son los que más han aumentado su renta en toda la OCDE. Pero en el sector público, las alzas de costos no se traspasan a la prima porque se paga por impuestos generales. Un poco menos de 30% del financiamiento de Fonasa proviene de la cotización obligatoria, el resto viene de impuestos. 

Esta cuestión no es banal: los 40.000 muertos en lista de espera Fonasa del año recién pasado representan un costo que llega a la friolera de 2,8 billones de pesos perdidos por Chile porque el Estado no fue capaz de dar y financiar la atención de 40.000 personas que estaban en lista de espera. Y ni siquiera cuento las más de 300.000 cirugías que están en espera. 

En este país, el financiamiento de salud es mayor que el promedio de la OCDE, es el 9% del PIB, y el 18% del presupuesto fiscal va a salud. Y a pesar de eso, el déficit financiero del Estado y la brecha de financiamiento es horrorosa. Por eso, va a seguir pasando lo mismo: más muertos, más esperas. Vuelvo al punto inicial: no hay recursos para la inmortalidad.

Guillermo Paraje: Creo que parte de la insatisfacción con las isapres tiene que ver con que, si obtuvieran ganancias porque negocian los precios con los prestadores, porque son como perros de presa a la hora de pelear contratos con los centros médicos y clínicas, son eficientes y eso las lleva a obtener utilidades, personalmente no tendría ningún cuestionamiento. El problema surge con que no veo el valor agregado de la isapre. Pero, si van a firmar cualquier tipo de convenio con prestadores, a quienes les pagan cuantas veces quieran ver al paciente, con un sistema que se sabe que es inflacionario, y después me van a cobrar a mí por eso, no voy a estar muy contento. 

¿Cómo se sale adelante en lo inmediato de la crisis actual?

Carolina Velasco: Yo lo miro como una cosa más sistémica, no creo que sea un problema solo de las isapres. Porque, si me olvido de la gente que está en isapre y me voy a los usuarios de Fonasa, también tengo un problema ahí. El mal uso de los recursos va por los dos lados. Es cierto que tenemos por un lado un sistema de pago inflacionario, que también ocurre en Fonasa, sobre todo en la libre elección. Pero también tenemos un mal uso por el lado de la administración y gestión de los recursos actuales. Por ejemplo, en la universidad hicimos un estudio que muestra que los pabellones se usan el 50% del tiempo, o sea, podríamos duplicar la capacidad si se usaran el 100% del tiempo. Hay un problema sistémico. 

También creo que no sirve alargar el tiempo que da la Corte Suprema para que el problema “explote”, porque van a tener que pagar más adelante y es lo mismo, tienen que pagar igual y esa plata tiene que salir de alguna parte. Y si nada pasa, va a salir de un alza de lo que pagan los usuarios de las isapres. De ahí que reitero majaderamente que esto es una oportunidad para hacer reformas más profundas. Por cierto, en el ámbito de las licencias médicas, donde hoy somos el país más generoso ya que pocos países te pagan el 100% de la licencia médica. Aquí es mejor tener una licencia médica que el seguro de cesantía, que una pensión por invalidez o cualquier otro beneficio; obviamente hay un problema de incentivo. También está el problema de que es muy difícil que te pillen cuando uno tiene una licencia fraudulenta. Falta una regulación que haga que el comportamiento de las personas también vaya en la línea de lo que uno espera.

Pero, por cierto, para dar a las personas una mejor opción, tienes que mostrar lo que pasa con Fonasa. Hay proyectos de ley que buscaban mejorar la forma en que Fonasa funciona, su gobernanza, su institucionalidad, y lo mismo con las isapres. Quizá no eran perfectos, pero ha habido iniciativas que han quedado en el camino, y lo importante es que ya las ideas están instaladas respecto a los cambios que se requieren.

A mí me parece que es un momento para tomar esas medidas más profundas. No veo otra opción porque unos quieren una cosa, otros quieren otra. Esa pelea es eterna. Los economistas, los técnicos, tenemos algo que decir y uno podría pensar que es la oportunidad de jugársela por un camino. No sé quién va a ceder para tomar alguna de esas opciones, pero me parece que es un momento para tomar el camino de hacer algunos cambios. 

Los países que han hecho reformas de este tipo se demoran años. Son proyectos de ley que cuesta aprobar e implementar y pueden tomar una década o 3 décadas, como ha sido en otros países. Habrá costos políticos, unos van a perder, otros ganar. Pero los que sí ganarían, al menos en el mediano y largo plazo, son los usuarios de isapres y Fonasa. 

Jaime Mañalich: Creo que hay una pregunta estratégica de mediano y largo plazo, en que básicamente el horizonte presenta dos disyuntivas. La primera es ir hacia lo que se proponía en el borrador de la Constitución que fue rechazada en septiembre. Esto es, un sistema de seguro único manejado por Fonasa, con prestadores solo públicos financiados por Fonasa, y un conjunto de otros prestadores en la transición que no son públicos y que, mientras, tienen un convenio con Fonasa para atender derivadamente. 

La otra perspectiva de largo plazo es migrar a un sistema de multi seguro, vale decir, hay un seguro del Estado y otros seguros, donde puede haber una entidad única fiscal que recolecte todos los fondos, los distribuya a cada uno los seguros de acuerdo a un per cápita por la población que tiene, a cambio de hacerse cargo de todo lo relativo a la salud.

Ahora, la prolongación del sistema, como lo tenemos hoy, es imposible. El año 2011, yo presenté un proyecto para terminar con las isapres como las conocemos ahora, y descansa en el Parlamento desde esa época. Ese proyecto tenía tabla, tarifa única, reajuste de la Superintendencia de Salud.
 

“Temprano o tarde, por reglamentación, por ley o por factores financieros, el sistema de isapres no tiene vuelta”, Jaime Mañalich.
 

Estoy seguro de que la posibilidad de que haya un acuerdo  durante el actual Gobierno para definir cuál es el horizonte de aquí a 10 o 15 años es cero; por el Parlamento actual no va a pasar un proyecto de ley que cree un modelo u otro. No va a ocurrir, se van a oponer las mutuales, las isapres, las clínicas, los trabajadores del sector público, todos se van a oponer. Se requiere un consenso político muy grande y, en la práctica, un Gobierno que diga ‘esta va a ser mi única reforma, a esto me voy a dedicar’. Además, este Gobierno está sujeto a una contingencia constitucional de nuevo. Por lo tanto, puede proponer una ley, por ejemplo, que diga que habrá un solo sistema de salud, como lo planteó el director de Fonasa. Sin embargo, los constituyentes pueden decir que habrá libertad de elección del sistema de salud, y se acabó la conversación.

En el corto plazo, a mi juicio, las isapres están perdidas, no tienen nada que hacer, y caerán de a una o caerán todas juntas. Porque si tú eres cotizante único, sin cargas, ya sabes que tienes una acreencia. Lo sabes porque entras a una página web que lo calcula. Entonces te encuentras con que la Isapre te debe 6 millones de pesos, por ejemplo. ¿Vas a aguantar que hagan una deuda subordinada por 10 años con garantías? No, tú quieres tu plata y vas a alegar, vas a presentar recurso de protección, recurrir a Conadecus, ir al Tribunal Constitucional, lo que sea, con tal de que te den esa plata. 

No hay vuelta atrás en la medida en que el Gobierno, en una reunión privada, filtró que estimaba que la acreencia de todos los beneficiarios era de alrededor de 1.400 millones de dólares, donde la ley vigente dice que te lo ingresen en tu cuenta de excedentes, pero, en un año, los usuarios van a querer su cheque. Todo esto es una comedia de máscaras, porque el Gobierno no tiene ninguna posibilidad de crear una ley corta en contra tuya para que tú no veas esa plata a fin de año. Esa plata ya es tuya y, por eso, la isapre Bupa acreditó en sus estados financieros un déficit de 120 millones de dólares, aunque probablemente su deuda sea el doble.

Guillermo Paraje: Yo también creo que las isapres no tienen ningún destino, no creo que el Gobierno pueda sacar ningún tipo de ley, ni corta ni nada. Va a pasar lo que acaba de describir Jaime, una vez que caiga la Isapre, la gente va a terminar en Fonasa a la mala. Yo siempre digo que, si tuviera que diseñar de cero un sistema de seguro público, elegiría uno a la canadiense o a la australiana, porque económicamente tiene mucho sentido tener el pool de riesgo completo; cuando uno empieza a armar bolsitas separadas, los riesgos se desbalancean y las personas quieren tratar de saltar de un lado para el otro. Eso se puede controlar, pero no es tan limpio ni tan eficiente como tener un solo pool de riesgo en el cual, por definición, nadie puede saltar a ningún lado. Pero Chile no tiene la posibilidad de armar un sistema de cero, el sistema ya existe, y la transición es lo que a mí me preocupa y que terminemos con un seguro único a la mala. Incluso si estuviera la voluntad política y estuviéramos todos de acuerdo en terminar con las isapres e ir todos al seguro único de salud, la transición no es trivial. Primero, porque hay personas que se van a oponer; segundo, hay que negociar contratos con prestadores, ver que las personas que están recibiendo un tratamiento en el viejo sistema lo sigan manteniendo y recibiendo con igual calidad o, al menos, con igual premura en el nuevo sistema. Hay muchos detalles, son miles de prestaciones, miles de casos diferentes en miles de actores, es bien complejo. 

Lo que creo que el Gobierno sí podría hacer, es empezar a discutir en serio una institucionalidad y un funcionamiento para el seguro público que hoy existe, preparando eventualmente una situación como la que creo que indefectiblemente va a ocurrir. Pero Fonasa, cómo está, no aguanta. No va a dar las soluciones que uno podría esperar que dé un seguro único de salud.

¿Cuándo van a caer las isapres? No lo sé. Va a haber algunas que van a durar más porque tienen una mejor espalda financiera. Sí creo que los grupos económicos de las isapres van a cuidar a capa y espada sus clínicas, porque son las que les dan utilidades. 
 

¿Qué pasará con los pacientes?
 

Jaime Mañalich: Puede tocar que estés en una Isapre que sea de las primeras que caiga. Eso significa que no pone la plata, por lo que el superintendente sabe inmediatamente que no tiene las garantías establecidas por ley, o sea, no tiene el 100% de lo que debe. Lo que va a pasar entonces es que se va a hacer un corralito, donde nadie se puede mover, entrar ni salir, hasta pagar la deuda y después vemos.  

Capaz que, con una astucia enorme, alcances a saltar antes, pero la nueva isapre te pedirá tu declaración de salud, y pueden rechazarte, aplicando las reglas de hoy. En ese caso, tendrías que irte a Fonasa.

Carolina Velasco: Hay una cosa que a mí me genera dudas y que tiene que ver con las capacidades. Uno ve que Fonasa y el Gobierno se dan cuenta de que es imposible hacer todo esto de un momento a otro cuando, en la reunión sobre el tema en el Congreso, se explicó que lo que sigue es entregar la administración de una cartera completa de una Isapre a un seguro privado, y que incluso las isapres podían participar directamente.

Es decir, que las personas que están en una Isapre, ya sea porque esta quiebra o por ley, pasan a Fonasa, pero se le entrega igual toda la plata a la misma Isapre o a quien venga como asegurador. Es decir, de nuevo el privado va a tener que administrar una cartera, que es lo mismo que hay actualmente. La parte positiva es que habría otras reglas. 

Jaime Mañalich: Yo tendría cuidado porque lo que propone Fonasa es diferente cada semana. Lo que se dijo en esa reunión en el Congreso es inviable, requiere leyes de larga tramitación.

La coyuntura es muy complicada porque, en la práctica, al irse fijando los precios y que ya no se puedan ajustar, lo que ha ocurrido es que los 3 millones de beneficiarios de isapres constituyen un subsegmento de seguridad social. Y, dentro de las isapres, tenemos personas que pagan primas altas y tienen muy pocos gastos, mientras que hay personas que pagan una prima alta o mediana y tienen costos altísimos. 

Por ejemplo, diálisis. El 20% de los pacientes que están con riñón artificial en Chile son financiados por las isapres. Eso significa un cheque, por ese tratamiento, de un millón de pesos al mes. Lo que ocurre es que hoy son financiados por el resto de los cotizantes de las isapres que pagan la prima y gastan poco; hay un subsidio, que es lo mismo que pasa con Fonasa. Lo dijo la Tercera Sala de la Corte Suprema en el fallo: las isapres son parte de la seguridad social, y lo que queremos es proteger ese rol, por lo que ellas tienen que ser responsables y hacerse cargo.

Aquí se produce una situación paradójica, y es que algunas isapres podrían estar viendo esto como una tremenda oportunidad, porque el Estado está ofreciendo sacarle todos los pacientes de más costos, en la utopía, dice Marcel, de que no va a poner más plata. Eso es completamente absurdo, Hacienda tiene que hacer un cheque gigantesco, que yo lo estimo, para esta causa solamente, en aproximadamente 1,5 billones de pesos. O sea, si el presupuesto de Fonasa para este año eran 12 billones, por este solo hecho, el Estado tiene que ponerse con 1,5 billones de pesos más. 

En ese contexto, creo que, temprano o tarde, por reglamentación, por ley o por factores financieros, el sistema de isapres no tiene vuelta. De hecho, la Isapre Esencial, que es de la Clínica Alemana, decidió paralizar toda su actividad hasta septiembre. Mirando sus balances, creo que la única clínica que podría aguantar el golpe de que cese el financiamiento de las isapres es la Clínica Dávila, reduciendo costos y cerrando camas. Todas las otras no tienen ninguna posibilidad de subsistir. 

Por otra parte, la gente que se está yendo ahora de las isapres a Fonasa son hombres jóvenes, de primas más altas y costos bajos, lo que es bueno para Fonasa y malo para las isapres. 
 

Recomendaciones para los usuarios de isapres

Carolina Velasco: Es imposible saber qué hacer. Insisto en que esto tiene que ser por partes. En este momento es clave que Fonasa tenga una reforma en su funcionamiento y su gestión, aunque sea pequeña. ¿Cómo haces que mejore la gestión de algo? Que tenga que responder ante alguien, porque no va a mejorar si responde a nadie y da lo mismo lo que haga, si lo hace bien o mal. 

Los directores de los hospitales públicos cambian cada 4 años con el Gobierno, sin importar cómo lo hicieron. Los médicos ni hablar, van y operan cuando quieren y reciben igual el sueldo. No se le da ni un premio ni un castigo por hacer 5 o 1 operaciones en el día. De hecho, hay un incentivo opuesto de demanda acumulada porque sí le pagan por hora extra. Por lo tanto, hay mucho que hacer como usuarios de Fonasa en el sentido de exigir más con los recursos que hay. Por supuesto, hablo de un promedio, hay mucha gente que tiene vocación y hace maravillas en los hospitales con los recursos, pero el marco general dice que no importa lo que se haga, ya que el trabajo y el sueldo están garantizados, y es importante cambiar eso. 

Por otra parte, es difícil que un ministerio al que le toca regular a todo el país, sea a su vez quien entrega el servicio. Regula y es regulado, por lo que es difícil que se exija a sí mismo como dueño de los hospitales y que se exponga sobre lo mal que lo está haciendo, esa rendición de cuentas no ocurre. Por eso es tan importante también la reforma al sector público, y esto abarca no solo a Fonasa, sino a quienes prestan los servicios a los usuarios de Fonasa, los hospitales.  

Asimismo, Fonasa, como tiene definido por ley cuánto, cómo y a quién paga, es un poco caja pagadora como las isapres. Necesitamos que Fonasa logre realmente tener prestadores que le ofrezcan un mejor servicio más barato, y que los prestadores realmente tengan que rendirle cuentas a alguien por lo que hacen. Creo que eso va en la línea de lo que el Gobierno plantea acerca de fortalecer el sector público. 

Jaime Mañalich: Pienso que es posible hacer algunos avances ahora. En primer lugar, desmunicipalizar la salud primaria, porque no tiene sentido desde el punto de vista sanitario que dependa de cada municipio y alcalde. 

Segundo, me parece fundamental que se corrija un error de la reforma del año 2005, y sacar la administración de los hospitales públicos del Ministerio de Salud. Que se forme una empresa del estado o un consejo, pero que sea independiente de la autoridad sanitaria. También hay que cambiar la regulación de la Superintendencia de Salud, que hoy se ve minimizada en su rol si las isapres desaparecen, porque en realidad nunca dejó de ser una superintendencia de isapres y, en ese sentido, tiene que poder fiscalizar efectivamente a Fonasa y no tener la mano cortita para Fonasa porque no puede hacer nada, y una mano larga para controlar a los prestadores privados. Además, generar un consejo de dirección para Fonasa, con consejeros elegidos, y un director de Fonasa elegido por Alta Dirección Pública y ratificación parlamentaria. Yo diría que estas medidas son posibles, están en la mesa.

Como consejo para cualquier persona en Chile, la primera pregunta que tiene que hacerse es cuán protegido estoy frente a un gran gasto en salud. La respuesta pasa por un seguro catastrófico, que cubra gran parte de los costos frente a un gasto de salud elevadísimo. Además, un seguro complementario que cubra lo que no cubrió Fonasa o la Isapre, y desincentivar la idea de tener un seguro para cosas pequeñas como un examen de orina. Ojalá que esta protección adicional sea negociada colectivamente porque se distribuye el riesgo y la prima es menor que si uno va individualmente. Puedo mencionar que el proyecto de seguro catastrófico para Fonasa está en el parlamento hace 3 años, con recursos comprometidos por Hacienda para todos los beneficiarios de Fonasa sin subir la prima, pero su tramitación continúa sin ningún avance.
 

Carolina Velasco: No es menor ese tema, porque lo que se busca en un seguro es que te dé seguridad, que cubra la incertidumbre de no saber cuánto voy a tener que pagar si me pasa algo grave. Uno esperaría que el seguro, sea Fonasa, Isapre o como se llame, ofrezca seguridad y certeza, que tenga cobertura catastrófica. Lo que cualquier chileno te va a decir es ‘no quiero esperar más, no quiero pagar tanto y quiero tener certeza’, y esas 3 cosas podrían mejorarse ahora.